Kiedy jedzenie drogą doustną nie jest możliwe lub nie pozwala na pokrycie zapotrzebowania organizmu przez dłuższy czas, lekarz może zaproponować założenie gastrostomii. Najczęściej wykonuje się ją metodą PEG (przezskórnej endoskopowej gastrostomii). Jest to bezpieczny, skuteczny i dobrze przebadany sposób zapewnienia długotrwałego dostępu do żywienia dojelitowego.

Czym jest PEG i kiedy się go stosuje?

PEG (z ang. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy), czyli przezskórna endoskopowa gastrostomia, to dostęp do żołądka wytwarzany podczas krótkiego zabiegu endoskopowego. Przez niewielkie nacięcie w powłokach brzusznych lekarz wprowadza specjalną rurkę, która umożliwia podawanie diety dojelitowej, płynów oraz wybranych leków bezpośrednio do żołądka.

PEG zaleca się przede wszystkim wtedy, gdy:

• przewód pokarmowy funkcjonuje prawidłowo, ale pacjent nie może bezpiecznie lub w wystarczającym stopniu odżywiać się drogą doustną,
• przewidywany czas żywienia dojelitowego przekracza 4 tygodnie,
• doustne spożycie pokarmów nie pokrywa zapotrzebowania energetycznego i białkowego, a poprawa w krótkim czasie nie jest spodziewana.

Najczęstszymi wskazaniami do założenia PEG są nowotwory głowy, szyi i przełyku powodujące zaburzenia połykania, udar mózgu z dysfagią, choroby neurologiczne (np. stwardnienie zanikowe boczne – ALS czy choroba Parkinsona) oraz wybrane stany po operacjach w obrębie głowy, szyi lub przewodu pokarmowego.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN), jeśli przewiduje się konieczność żywienia dojelitowego przez okres dłuższy niż 4 tygodnie, preferowanym dostępem jest gastrostomia zamiast zgłębnika nosowo-żołądkowego. Długotrwałe utrzymywanie zgłębnika przez nos wiąże się z większym dyskomfortem oraz zwiększonym ryzykiem powikłań miejscowych, takich jak uszkodzenia błony śluzowej nosa, gardła czy przełyku. Gastrostomia zapewnia większy komfort pacjenta, ułatwia codzienną pielęgnację oraz sprzyja długoterminowemu prowadzeniu żywienia dojelitowego.

Jak zakładany jest PEG?

Założenie PEG jest krótkim zabiegiem endoskopowym, który zwykle trwa około 20–30 minut. Najczęściej wykonuje się go w krótkotrwałej sedacji dożylnej (analgosedacji) oraz po miejscowym znieczuleniu skóry w miejscu planowanego wprowadzenia gastrostomii. Dzięki temu zabieg jest dla pacjenta komfortowy i zazwyczaj dobrze tolerowany.

Najczęściej stosuje się dwie techniki założenia PEG:

• metoda pull – jest najczęściej wykorzystywaną metodą. Po wprowadzeniu endoskopu do żołądka lekarz wykonuje niewielkie nakłucie powłok brzusznych i wprowadza nić prowadzącą. Następnie zestaw gastrostomijny zostaje przeciągnięty przez jamę ustną, przełyk i żołądek, a następnie wyprowadzony na zewnątrz przez powłoki brzuszne i odpowiednio umocowany.
• metoda push – polega na bezpośrednim wprowadzeniu gastrostomii przez powłoki brzuszne do żołądka pod kontrolą endoskopową. Metodę tę stosuje się m.in. wtedy, gdy przeciąganie zestawu przez jamę ustną i przełyk jest utrudnione lub niewskazane, na przykład u części pacjentów z nowotworami głowy i szyi.

Obie techniki są skuteczne i bezpieczne, a wybór metody zależy od stanu klinicznego pacjenta, jego anatomii oraz doświadczenia zespołu wykonującego zabieg.

Kiedy zamiast PEG stosuje się PEG-J (PEG-PEJ)?

U części pacjentów konieczne jest podawanie diety bezpośrednio do jelita cienkiego. W takich sytuacjach przez istniejącą gastrostomię wprowadza się dodatkowy cienki zgłębnik do jelita czczego – taki dostęp określa się jako PEG-J (lub PEG-PEJ).

Żywienie do jelita cienkiego może być rozważane m.in. u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami opróżniania żołądka, uporczywymi wymiotami, utrzymującym się refluksem lub zwiększonym ryzykiem aspiracji treści żołądkowej. Choć nie eliminuje ono całkowicie ryzyka zachłyśnięcia, u odpowiednio dobranych chorych może je zmniejszyć. O wyborze rodzaju dostępu zawsze decyduje lekarz na podstawie stanu klinicznego pacjenta.

Czy każdy może mieć założony PEG?

Nie u każdego pacjenta możliwe jest wykonanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG). Istnieją przeciwwskazania bezwzględne oraz sytuacje wymagające indywidualnej oceny przez lekarza. Do najważniejszych przeciwwskazań należą:

• niemożność bezpiecznego wykonania gastrostomii endoskopowej, np. brak możliwości uwidocznienia i transiluminacji miejsca planowanego nakłucia,
• ciężkie, niewyrównane zaburzenia krzepnięcia krwi,
• niestabilny stan ogólny uniemożliwiający bezpieczne wykonanie zabiegu.

Szczególnej oceny wymagają również takie sytuacje jak wodobrzusze, dializa otrzewnowa, nadciśnienie wrotne z żylakami w obrębie żołądka lub powłok brzusznych, znaczna otyłość, przebyte rozległe operacje jamy brzusznej czy częściowe zwężenie przełyku. W niektórych przypadkach możliwe jest zastosowanie innej techniki wykonania gastrostomii, np.radiologiczną lub chirurgiczną. O wyborze najbezpieczniejszego postępowania zawsze decyduje lekarz.

Jak pielęgnować PEG w domu?

Prawidłowa pielęgnacja gastrostomii zmniejsza ryzyko zakażenia, podrażnienia skóry oraz niedrożności zgłębnika. Codzienna pielęgnacja nie jest skomplikowana, ale wymaga systematyczności.

Przepłukiwanie zgłębnika
Po każdym podaniu diety i leków należy przepłukać gastrostomię 20–50 ml wody (ilość dostosowuje personel medyczny do wieku i stanu pacjenta). Regularne przepłukiwanie jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zatkaniu zgłębnika.

Pielęgnacja skóry
Przez pierwsze dni po zabiegu miejsce wokół gastrostomii należy codziennie kontrolować i utrzymywać w czystości. Po wygojeniu przetoki zwykle wystarcza mycie skóry wodą z delikatnym środkiem myjącym oraz dokładne osuszenie. Rutynowe stosowanie opatrunków nie jest konieczne, chyba że występuje wyciek lub zaleci je personel medyczny.

Kontrola położenia gastrostomii
Po całkowitym wygojeniu przetoki (najczęściej po 7–14 dniach), jeśli zaleci to lekarz lub pielęgniarka, warto codziennie delikatnie przesunąć i obrócić gastrostomię o 180–360°, aby zapobiec wrastaniu wewnętrzznego elementu mocującego w ścianę żołądka (tzw. buried bumper syndrome). Należy również sprawdzać, czy zewnętrzna płytka nie przylega zbyt ciasno do skóry – powinna pozostawiać niewielki luz, aby nie powodować ucisku.

Jeśli wokół gastrostomii pojawi się zaczerwienienie, ból, obrzęk, wyciek ropny, nieprzyjemny zapach lub gorączka, należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem lub pielęgniarką. W przypadku podrażnienia skóry można stosować preparaty wspomagające gojenie zgodnie z zaleceniami personelu medycznego.

Co zrobić, gdy PEG się zatka?

Jeśli gastrostomia ulegnie zatkaniu, najpierw spróbuj przepłukać ją letnią wodą, delikatnie podając i odciągając wodę strzykawką (bez używania nadmiernej siły). Nie używaj ostrych narzędzi ani drutów do udrażniania zgłębnika, ponieważ mogą go uszkodzić. Jeżeli przepłukanie wodą nie przynosi efektu, skontaktuj się z lekarzem lub pielęgniarką. W niektórych przypadkach personel medyczny może zalecić zastosowanie specjalnych preparatów enzymatycznych przeznaczonych do udrażniania zgłębników.

Aby zmniejszyć ryzyko zatkania PEG, zawsze przepłukuj go wodą przed i po podaniu diety oraz po każdym podaniu leków.

Jak przebiega żywienie przez PEG?

Jak podawana jest dieta?

Sposób podawania diety dobiera lekarz lub dietetyk kliniczny w zależności od stanu pacjenta, jego tolerancji żywienia oraz rodzaju dostępu do przewodu pokarmowego.

Najczęściej stosuje się:

• Żywienie porcjami (bolusy) – dieta podawana jest strzykawką lub zestawem grawitacyjnym w porcjach, najczęściej 200–400 ml, zwykle 4–6 razy dziennie. Jest to najczęściej stosowana metoda u pacjentów żywionych do żołądka. Nie stosuje się jej przy żywieniu do jelita cienkiego (PEG-J/PEJ).
• Żywienie przerywane – dieta podawana jest przez pompę żywieniową przez kilka godzin, z przerwami pomiędzy kolejnymi podaniami. Taki sposób może poprawiać tolerancję żywienia u niektórych pacjentów.
• Żywienie ciągłe – dieta podawana jest przez pompę przez kilkanaście lub kilkadziesiąt godzin na dobę. Ten sposób najczęściej stosuje się u pacjentów żywionych do jelita cienkiego, z zaburzeniami opróżniania żołądka lub słabą tolerancją żywienia.

 

Czy od razu podaje się pełną dawkę?

Nie. Żywienie dojelitowe zwykle wprowadza się stopniowo, aby organizm mógł się do niego przystosować. Początkowa objętość lub szybkość podaży zależy od stanu pacjenta, stopnia niedożywienia oraz ryzyka zespołu ponownego odżywienia. Tempo żywienia zwiększa się stopniowo w kolejnych godzinach lub dniach, obserwując tolerancję. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko nudności, wymiotów, biegunki, uczucia pełności czy wzdęć.

Ile kalorii, białka i płynów potrzeba?

Zapotrzebowanie zawsze ustala lekarz lub dietetyk kliniczny, uwzględniając wiek, masę ciała, chorobę podstawową, poziom aktywności oraz stan odżywienia.

Orientacyjnie wynosi ono:

• energia: 25–30 kcal/kg masy ciała na dobę (u części pacjentów nawet 30–35 kcal/kg),
• białko: zazwyczaj 1,0–1,5 g/kg masy ciała na dobę, a u pacjentów z ranami, ciężkim stanem zapalnym, sepsą lub znacznym niedożywieniem nawet 1,5–2,0 g/kg,
• płyny: najczęściej około 30–35 ml/kg masy ciała na dobę, z uwzględnieniem wieku, pracy nerek i serca oraz innych chorób.

Jakie preparaty stosuje się do żywienia przez PEG?

Do żywienia przez PEG wykorzystuje się wyłącznie gotowe, sterylne preparaty przemysłowe, określane jako żywność specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP). Są one kompletne pod względem odżywczym i przygotowane do bezpiecznego podawania przez gastrostomię.

Nie należy podawać przez PEG domowych, miksowanych posiłków ani zwykłego jedzenia, ponieważ zwiększa to ryzyko zatkania zgłębnika oraz zakażeń.

Standardowe preparaty:

• dostarczają wszystkich niezbędnych składników odżywczych,
• zawierają białko, tłuszcze, węglowodany, witaminy i składniki mineralne w odpowiednich proporcjach,
• najczęściej są bezlaktozowe, a większość z nich jest również bezglutenowa,
• występują w różnych gęstościach energetycznych – od 1,0 do 2,0 kcal/ml.

W zależności od potrzeb pacjenta można zastosować preparaty wysokobiałkowe, wysokoenergetyczne, z dodatkiem błonnika, o składzie ułatwiającym trawienie lub przeznaczone dla osób z określonymi schorzeniami, np. cukrzycą, niewydolnością nerek czy chorobami wątroby.

Gdy pacjent stopniowo wraca do jedzenia doustnego i żywienie przez PEG jest ograniczane, dobrym uzupełnieniem diety są gotowe preparaty doustne – np. RECOMED Protein Krem lub RECOMED® Drink. Dostarczają wysokiej jakości białka i składników odżywczych wspierających regenerację i odbudowę masy mięśniowej.

Kiedy można zakończyć żywienie przez PEG?

Żywienie przez gastrostomię można stopniowo ograniczać, gdy pacjent odzyskuje możliwość bezpiecznego jedzenia i picia oraz przez kilka kolejnych dni jest w stanie pokryć drogą doustną co najmniej 75% swojego zapotrzebowania energetycznego i białkowego. Proces ten powinien odbywać się stopniowo, pod kontrolą lekarza lub dietetyka klinicznego.

Decyzję o zakończeniu żywienia dojelitowego podejmuje lekarz na podstawie oceny stanu klinicznego pacjenta. Uwzględnia m.in. możliwość bezpiecznego połykania, ilość spożywanych pokarmów i płynów, masę ciała, stan odżywienia oraz przebieg choroby. Po zakończeniu żywienia gastrostomia nie zawsze musi być od razu usunięta. U części pacjentów pozostawia się ją jeszcze przez pewien czas, jeśli istnieje ryzyko ponownego pogorszenia możliwości odżywiania drogą doustną. Gdy dostęp nie jest już potrzebny, lekarz usuwa gastrostomię podczas krótkiej, zazwyczaj mało obciążającej procedury, a miejsce po jej usunięciu najczęściej zamyka się samoistnie w ciągu kilku dni.